Características de pacientes con SARS-CoV-2 en estado crítico en un centro COVID-19 de referencia en Uruguay

Introducción: la pandemia de COVID-19 produjo una alta mortalidad en el mundo. Sin embargo, las presentaciones más críticas de la enfermedad han sido poco caracterizadas en nuestra región. Objetivo: estudiar la presentación clínica, evolución y mortalidad en pacientes ingresados en la unidad de medicina intensiva de un centro COVID-19 de referencia. Pacientes y método: estudio clínico, prospectivo, observacional de SARS-CoV-2 durante las primeras etapas de la pandemia en Uruguay. Se definió mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI) como desenlace primario. Resultados: en 274 pacientes, la edad mediana fue de 65 años (IQR 54-73), el sexo masculino representó el 57% y el índice de Charlson tuvo una mediana de 3 (IQR 2-5). La mortalidad en UCI fue 59,9%. Las principales causas de muerte fueron: hipoxemia refractaria, disfunción orgánica múltiple y shock refractario. La edad (Odds Ratio (OR) = 1,06; IC de 95% 1,03 - 1,09), ocupación de camas (OR = 1,04, IC 95%: 1,02 - 1,07), sexo masculino (OR = 2,14, IC 95%: 0,93 - 5,06), ventilación mecánica invasiva (OR = 51,7, IC 95%: 16,5 - 208,6), coinfección al ingreso (OR = 2,34, IC 95%: 0,88 - 6,77) y enfermedad renal crónica previa (OR = 13,1, IC 95%: 2,29 - 129,2) fueron predictores independientes de mortalidad. La primera ola de la pandemia se produjo por la circulación de las variantes P.6 y P.1 del coronavirus, en una población con muy bajo porcentaje de vacunación (8%). Conclusiones: estos resultados en pacientes críticos aportan una descripción detallada del impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en un centro de referencia y constituyen una base para enfrentar futuros eventos epidémicos.

Introduction: COVID-19 has caused high mortality worldwide. However, the most critical presentations of the disease have been poorly characterized in our region. Objective: to study the clinical presentation, progression, and mortality in patients admitted to the Intensive Care Unit (ICU) of a COVID-19 Reference Center. Patients and methods: clinical, prospective, observational study of SARS-CoV-2 during the early stages of the pandemic in Uruguay. ICU mortality was defined as the primary outcome. Results: in 274 patients, the median age was 65 years (IQR 54-73), male gender accounted for 57%, and the Charlson Index was 3 (IQR 2-5). ICU mortality was 59.9%. The main causes of death were refractory hypoxemia, multiple organ dysfunction, and refractory shock. Age (Odds Ratio (OR) = 1.06; 95% CI 1.03 - 1.09), bed occupancy (OR= 1.04, 95% CI: 1.02 -1.07), male gender (OR= 2.14, 95% CI 0.93 - 5.06), invasive mechanical ventilation (OR= 51.7, 95% CI 16.5 - 208.6), coinfection at admission (OR= 2.34, 95% CI 0.88 - 6.77), and pre-existing chronic kidney disease (OR= 13.1, 95% CI 2.29 - 129.2) were independent predictors of mortality. The first wave of the pandemic was driven by the circulation of the P.6 and P.1 variants of the coronavirus in a population with a very low vaccination percentage (8%). Conclusions: these results in critical patients provide a detailed description of the impact of the SARS-CoV-2 pandemic in a reference center and serve as a foundation for addressing future epidemic events.

Introdução: a COVID-19 causou alta morbimortalidade em todo o mundo, embora as formas graves da doença tenham sido pouco caracterizadas nos países da América Latina. Objetivos: analisar o quadro clínico, a evolução e a mortalidade em pacientes com COVID-19 atendidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI) em um Centro de Referência. Métodos: Estudo clínico, prospectivo e observacional de pacientes com SARS-CoV-2 durante a primeira onda da pandemia no Uruguai. A mortalidade na UTI foi o resultado primário. Resultados: oram estudados 274 pacientes, com uma mediada de idade de 65 anos (IQR 54-73), sendo a maioria do sexo masculino (57%). O índice de Charlson foi de 3 (IQR 2-5). A mortalidade geral na UTI foi de 59,9%. As principais causas de morte foram hipoxemia refratária, disfunção orgânica múltipla e choque refratário. A idade (Odds Ratio (OR) = 1,06; IC 95% 1,03-1,09), ocupação de leitos (OR = 1,04; IC 95%: 1,02-1,07), sexo masculino (OR = 2,14; IC 95%: 0,93-5,06), ventilação mecânica invasiva (OR = 51,7; IC 95%: 16,5-208,6), coinfecção na admissão (OR = 2,34; IC 95%: 0,88-6,77) e doença renal crônica pré-existente (OR = 13,1; IC 95%: 2,29-129,2) foram preditores independentes de mortalidade. A primeira onda da pandemia foi impulsionada pela circulação das variantes P.6 e P.1 do SARS-CoV-2 em uma população com uma taxa de vacinação muito baixa (8%). Conclusões: esses resultados em pacientes críticos fornecem uma descrição detalhada do impacto da pandemia SARS-CoV-2 em um Centro de Referência e constituem uma base para o enfrentamento de futuros eventos epidêmicos.

Clinical and epidemiological features of tuberculosis isolated from critically ill patients / Tuberculosis en la unidad de cuidados intensivos: características clínicas y epidemiológicas

Human tuberculosis is still a major world health concern. In Uruguay, contrary to the world trend, an increase in cases has been observed since 2006. Although the incidence of MDR-resistant strains is low and no cases of XDR-TB were registered, an increase in the number of patients with severe tuberculosis requiring critical care admission was observed. As a first aim, we performed the analysis of the genetic structure of strains isolated from patients with severe tuberculosis admitted to an intensive care unit. We compared these results with those corresponding to the general population observing a statistically significant increase in the Haarlem genotypes among ICU patients (53.3% vs 34.7%; p;<;0.05). In addition, we investigated the association of clinical outcomes with the genotype observing a major incidence of hepatic dysfunctions among patients infected with the Haarlem strain (p;<;0.05). The cohort presented is one of the largest studied series of critically ill patients with tuberculosis.

La tuberculosis (TB) aún representa un problema mayor de salud pública. En Uruguay, contrariamente a la tendencia mundial, se ha observado un incremento en el número de casos desde 2006. Aunque la incidencia de casos de multidrogorresistencia (MDR) es baja y no se han reportados casos de resistencia a fármacos de primera y segunda línea de tratamiento (XDR), se ha observado un incremento en el número de casos con TB grave, que requieren internación en unidad de terapia intensiva (CTI). Como primer objetivo del presente trabajo, se analizó la estructura genética de cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas de pacientes internados en CTI. Comparamos estos resultados con los obtenidos con cepas circulantes en la comunidad. Observamos un incremento estadísticamente significativo del genotipo Haarlem en los pacientes internados en CTI (53,3 vs. 34,7%; p;<;0,05). Además, investigamos la asociación del desenlace clínico con el genotipo, y encontramos una mayor incidencia de disfunción hepática en los pacientes infectados con la cepa Haarlem (p;<;0,05). La cohorte presentada en este trabajo corresponde a una de las series con mayor número de pacientes con tuberculosis que requirieron internación en CTI.

Epidemiología, diagnóstico y tratamiento de la sepsis severa en Uruguay: un estudio multicéntrico prospectivo / Epidemiology, diagnosis and treatment of severe sepsis in Uruguay: a prospective, multi-center study

Objetivo: conocer las características epidemiológicas de pacientes que ingresan por sepsis severa (SS) y shock séptico (ShS); valorar la implementación de recomendaciones de la campaña Sobrevivir a las Sepsis (CSS) y determinar variables asociadas con mal pronóstico vital. Diseño: estudio prospectivo, observacional, cohorte única, multicéntrico, durante un año (setiembre 2011 - agosto 2012). Ámbito: cinco centros de Montevideo, del subsector público y privado con cobertura de 800.000 habitantes. Pacientes y métodos: 153 pacientes que ingresaron con diagnóstico de SS y ShS a las unidades de cuidados intensivos (UCI) de forma consecutiva. Variables de interés principales: aquellas relacionadas con características del paciente y episodio de sepsis, medidas diagnósticas y terapéuticas según la CSS en las primeras 48 horas, y pronósticas en UCI, hospital y a los seis meses. Resultados: se incluyeron 153 pacientes, la mediana de edad fue 68 años, la de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) fue de 24; 73,9% recibieron asistencia respiratoria mecánica (ARM), con una mediana de 8 días. La mediana de estadía en CTI fue de 12 y la de estadía hospitalaria fue de 19 días. De los episodios de SS, ShS, 69,3% de los casos fue comunitario; 77,8% presentó shock, y 37,9% inmunodebilidad-inmunocompromiso. Predominó la sepsis de origen respiratorio en 30,1%, se aisló microorganismos en 64,1%, siendo bacterianas 95,9%. La mortalidad en CTI fue 49,7%, hospitalaria 54,9% y a seis meses 58,8%. Se asociaron a mayor mortalidad hospitalaria: edad, APACHE II, inmunodebilidad-compromiso, demoras de ingreso a UCI e inicio de antimicrobianos y balance positivo. Conclusiones: los pacientes ingresan a UCI con formas severas o estado biológico comprometido. Existen demoras y limitaciones en el diagnóstico y terapéutica inicial, situaciones que se asocian a mayor mortalidad hospitalaria.

Abstract Objective: to learn about the epidemiological characteristics of patients who are admitted for severe sepsis (SS) and septic shock (Ssh); to assess the implementation of recommendations in the Surviving Sepsis Campaign and to determine variables associated to a bad vital prognosis. Design: prospective, observational study, single cohort, multi-center, conducted in five centers in Montevideo, the public and private sub-sector with coverage for 800,000 inhabitants during one year (September 2011- August 2012). Method: 153 patients who were consecutively admitted with a SS and Ssh diagnosis in the intensive care units. Main relevant variables: those related to characteristics of patients themselves and the sepsis episode, diagnostic and therapeutic measures according to the Surviving Sepsis Campaign in the first 48 hours, and prognostic in the ICU, the hospital and six months later. Results: 153 patients were included, average age was 68 years old and APACHE II 24; 73.9 % of patients needed mechanic ventilation during an average of 8 days. Median length of stay in the ICU was 12 and median hospital stay was 19 days. 69.3% of sepsis were community acquired, 77.8% evidenced shock and 37.9% presented immune deficiency were immunocompromised. Respiratory origin prevailed in 30.2% of patients and in 64.1% of patients the microorganism was identified, bacteria being 95.9% of cases. Mortality in the ICU was 49.7%, in the hospital it was 54.9% and 58.8%. The following were associated to a greater hospital mortality: APACHE II, immune-deficiency, delays in admittance to the ICU and initiation of antimicrobial, and positive balance.

Resumo Objetivo: conhecer as características epidemiológicas dos pacientes admitidos por Sepse Severa (SS) e Choque Séptico (ShS); avaliar a implementação das recomendações da Campanha Sobreviver à Sepse (CSS) e determinar variáveis associadas com mal prognóstico vital. Estudo: prospectivo, observacional, coorte única, multicêntrico, realizado em cinco centros, dos setores público e privado, de Montevidéu, com cobertura de 800.000 habitantes, no período setembro 2011 - agosto 2012. Pacientes e métodos: pacientes com diagnóstico de SS e ShS admitidos, em forma consecutiva, nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Foram estudadas as variáveis relacionadas com as características do paciente e com o episódio de sepse, as medidas diagnósticas e terapêuticas segundo a CSS nas primeiras 48 horas, e as prognósticas na UCI, no hospital e aos 6 meses. Resultados: foram incluídos 153 pacientes; a mediana de idade foi 68 anos e de APACHE II 24; em 73,9% dos pacientes foi feita assistência respiratória mecânica - ARM, com uma mediana de 8 dias. As medianas de dias de permanência foram 12 dias na UCI e 9 no hospital. 69.3% das Sepses foram comunitárias, 77,8% apresentaram choque e 37,9% imunodebilidade-imunocompromisso. Na maioria dos pacientes a origem foi respiratória (30,1%) e foi possível isolar o microrganismo em 64,1%, sendo bactérias em 95,9% dos casos. A mortalidade na UCI foi de 49,7%, a hospitalar 54,9% e aos 6 meses 58,8%. Estavam associados a maior mortalidade hospitalar: idade, APACHE II, imunodebilidade-compromisso, demora na admissão a UCI e início de antimicrobianos, e balance positivo. Conclusões: os pacientes foram admitidos nas UCI com formas severas de sepse e/ou estado biológico comprometido. Existem demoras e limitações no diagnóstico e na terapêutica inicial, situações que estão associadas a maior mortalidade hospitalar.

La asistencia médica al Ejército Auxiliar del Alto Perú en la batalla de Tucumán / Medical assistance to the Auxiliary Army of the Upper Peru in the battle of Tucumán

El propósito de este estudio fue investigar el comportamiento del servicio de sanidad militar durante la batalla de Tucumán. El 28 de abril de 1812, Belgrano, General en Jefe del Ejército del Alto Perú, le manifestaba al gobierno: “cuento con 1.500 hombres en el ejército, pero la mitad de ellos están enfermos”. Los médicos del Ejército no tenían experiencia en la organización del servicio de sanidad ni tampoco en el tratamiento de los heridos. Los recursos médicos disponibles también fueron muy pobres.

The purpose of this study was to investigate the actions of the military health service during Tucuman battle. In april 28 of 1812, Belgrano, General in chief of the Army, tell to the government: “Have 1500 soldiers in the Army, but half of them are sick”. The physicians of the Army had no experience in the administration of the health service and iin the treatment of the casualties. The medical resources also was poors.

Las afecciones proctológicas del General San Martín / General San Martín proctological disorders

El General San Martín estuvo postrado en cama desde fines de mayo hasta principios de julio de 1819. El viajero inglés Samuel Haigh que lo visitó dejó constancia del fuerte compromiso de su estado general. En su correspondencia San Martín refiere que padecía por ese entonces una "fistola producida por unas almorranas agangrenadas". Dado que las hemorroides no se complican con fístula, suponemos que el cuadro proctológico agudo habría sido producido por un absceso perianal. Apoyamos esta especulación en: 1) el gran compromiso del estado general que atribuimos a la sepsis, y 2) la referencia a la fístula, que interpretamos como la evacuación espontánea del absceso.

General San Martin was confined in bed, from the end of May to the beginning of July of 1819, tired and exhausted. The English traveller Samuel Haigh, who visit him, wrote about San Martin’s seriously affected general condition. In his mail, San Martín told he was suffering from "fistula produced by gangrenous hemorrhoids". We know that hemorrhoids don’t complicate with fistula, and suppose that his proctologic acute illness could be related to a perianal abscess. Our speculation is supported by: 1) San Martin’s poor general condition, which we believe secondary to sepsis, and 2) the idea he had about a fistula, which we think was a spontaneous evacuation of an perianal abscess.

El síndrome de Reiter en el Gral. San Martín / Reiter´s syndrome in the Gral. San Martín

El síndrome de Reiter es una afección sistémica caracterizada por manifestaciones oculares (conjuntivitis o uveítis), articulares (artritis reactiva) y genitourinarias (uretritis o cervicitis). Se encontró que el Gral San Martín tenía elementos muy bien documentados de uveítis anterior asociada con una enfermedad sistémica (artritis). A pesar de haber realizado una investigación cuidadosa no hemos podido encontrar en la documentación histórica del Gral San Martín sintomatología prodrómica de naturaleza uretral o entérica. Existe una alta probabilidad que el Gral San Martín haya tenido un síndrome de Reiter.

Reiter’s syndrome is a systemic disorder characterized by ocular (conjunctivitis or uveitis), articular (reactive arthritis), and genitourinary (urethritis or cervicitis) manifestations. Gral San Martin had well documented findings of Reiter’s syndrome such as anterior uveitis in association with systemic disease (arthritis). Despite careful investigation, we fail to recall prodromal urethral or enteric symptomatology in the Gral San Martin historic documentation.There are stron probabilities that Gral San Martin had a Reiter’s syndrome.

Sepsis de origem apendicular: revisión de la casuística del C.T.I. del Hospital de Clínicas / Sepsis of appendicular origin: review of the casuistic of the Intensive Care Unit of the Hospital de Clínicas

Se analizan en forma retrospectiva 22 casos de sepsis de origen apendicular, de pacientes tratados en el C.T.I. del Hospital de Clínicas entre enero de 1973 y setiembre de 1983. Se estudia la casuística en cuanto a edad, sexo, terreno, conducta terapéutica, mortalidad y causas de muerte; se sacan conclusiones en cuanto a los factores que influyen en la evolución y pronóstico de estos pacientes, en comparación con trabajos similares de nuestro medio y del extranjero